LAPORAN KASUS ULKUS KORNEA

BAB I

STATUS PASIEN

I.     IDENTITAS PASIEN

Nama                            :     Tn. T

Umur                            :     50 Tahun

Jenis Kelamin               :     Laki - laki

Agama                          :     Islam

Pekerjaan                      :     Pengrajin besi

Status                           :     Menikah

Alamat                          :     Astanalanggar, Losari, Cirebon

Tanggal Pemeriksaan : 12 Agustus 2019

II.  ANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 12 Agustus 2019

Keluhan utama                 : Penglihatan buram

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Mata RSUD Waled pada tanggal 12 Agustus 2019 dengan keluhan penglihatan buram pada mata kanan, keluhan dirasakan sejak 3 minggu yang lalu, keluhan disertai dengan mata merah, dan terasa perih, nyeri minimal . Keluhan dirasakan tiba-tiba ketika bangun tidur. Dua hari sebelum muncul keluhan, mata kanan pasien terkena percikan gerinda, saat setelah kena gerinda pasien menggosok matanya, mata terasa sedikit nyeri tidak dirasakan perih maupun adanya penurunan penglihatan. Keluhan mata berair atau keluar kotoran disangkal. Keluhan mual, muntah disangkal, keluhan melihat kabut bearasap juga disangkal, Penderita belum pernah memakai obat-obatan pada mata kanan sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku baru pertamakali mengalami keluhan seperti ini, pasien memiliki penyakit diabetes mellitus sejak berumur 40 tahun terkontrol, riwayat penyakit hipertensi di sangkal oleh pasien.

Pasien menggunakan kacamata minus sejak 1 tahun yang lalu

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama, dan riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus di keluarga di sangkal oleh pasien.

III.   PEMERIKSAAN FISIK

a.    Status Generalis

Keadaan umum             : Baik

Kesadaran                      : Compos Mentis

Tanda vital

Tekanan darah               : 120/70 mmHg

Nadi                               : 80x/menit

Pernafasan                     : 18x/menit

Suhu                              : 36,4℃

b.    Status Oftalmology

 

Occuli Dextra                                           Occuli Sinistra

Occuli Dextra	Pemeriksaan	Occuli Sinistra
1/300 PH (-)	Visus	5/60 PH(-)
Hiperemis (-) Edema (-) Nodul (-) Nyeri tekan (-) Entropion (-),Ektropion (-) Ptosis (-) Pseudoptosis (-)	Palpebra superior	Hiperemis (-) Edema (-) Nodul (-) Nyeri tekan (-) Entropion (-),Ektropion (-) Ptosis (-) Pseudoptosis (-)
Hiperemis (-) Edema (-) Nodul (-) Nyeri tekan (-) Entropion (-),Ektropion (-) Ptosis (-) Pseudoptosis (-)	Palpebra inferior	Hiperemis (-) Edema (-) Nodul (-) Nyeri tekan (-) Entropion (-),Ektropion (-) Ptosis (-) Pseudoptosis (-)
Trichiasis (-) Districhiasis (-)	Sillia	Trichiasis (-) Districhiasis (-)
Corpus alineum (-) Injeksi sillier (+) Injeksi konjungtiva (+) Edema (-)	Konjungtiva	Corpus alineum (-) Injeksi sillier (-) Injeksi konjungtiva (-) Edema (-)
Ikterik (-)	Sklera	Ikterik (-)
Jernih (-) Arcus Senilis (-) Infiltrat (-) Corpus Alienum (-) Edema kornea (+), infiltrat (+), Ulkus Æ 2x3 mm lokasi parasentral, letak: 1/3 stroma, bentuk numuler, batas tidak tegas	Kornea	Jernih (+) Arcus Senilis (-) Infiltrat (-) Corpus Alienum (-)
Kedalaman sedang Hipopion (+) Hifema (-)	Camera Occuli anterior	Kedalaman sedang Hipopion (-) Hifema (-)
Warna coklat (+) Edema (-) Sinekia (-)	Iris	Warna coklat (+) Edema (-) Sinekia (-)
Bulat (+), Sentral (+), 3mm (+), RCL(+), RTCL(+)	Pupil	Bulat (+), Sentral (+), 3mm (+), RCL(+), RTCL(+)
Jernih (+)	Lensa	Sebagian keruh
Reflek Fundus (+) Papil (-) CD ratio (-) AV ratio (-) Retina (flat) Makula Lutea (-)	Funduskopi	Reflek Fundus (+) Papil (-) CD ratio (-) AV ratio (-) Retina (-) Makula Lutea (-)
Pasien dapat menggerakan bola mata sesuai dengan arah yang ditentukan (0)	Gerak bola mata	Pasien dapat menggerakan bola mata sesuai dengan arah yang ditentukan (0)
N	Palpasi TIO	N
Sama dengan pemeriksa	Lapang pandang	Sama dengan pemeriksa

IV.   RESUME

Subjektif

 Anamnesa :

Pasien datang ke Poli Mata RSUD Waled dengan keluhan penglihatan mata kanan buram, keluhan dirasakan sejak 3 minggu yang lalu, keluhan disertai dengan mata merah, dan terasa perih dan nyeri. Keluhan dirasakan tiba-tiba ketika bangun tidur. 2 hari sebelum muncul gejala mata kanan pasien terkena percikan gerinda.

Pasien mengaku baru pertamakali mengalami keluhan seperti ini, pasien sudah 1 tahun menggunakan kacamata minus. Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 10 tahun yag lalu.

Objektif :

Pemeriksaan Opthalmologi :

     Pemeriksaan didapatkan visus OD 1/300 dan OS 5/60, pupil ODS isokor, reflek cahaya OD +/+ dan OS +/+, pada segmen anterior mata kanan didapatkan adanya ulkus sentral 2x3mm, infiltrat (+), hiperemi palpebra, injeksi konjungtiva (+), injeksi siliar (+), edema kornea (+), hipopion (+), COA cukup dalam, segmen posterior sulit dievaluasi.

V.      DIAGNOSIS BANDING

Ulkus kornea bacterial oculi dextra dan katarak senilis imatur oculi sinistra

Ulkus kornea mycotic oculi dextra dan katarak senilis imatur oculi sinistra

Keratitis jamur oculi dextra dan katarak senilis imatur oculi sinistra

Endoftalmitis oculi sinistra dan katarak seniis imatur sinistra

VI.   DIAGNOSIS KERJA

Ulkus kornea mycotic oculi dextra dan katarak senilis imatur oculi sinistra

VII.PENATALAKSANAAN

1.      Medicamentosa

a.       Dapat diberikan Floroquinolon (ofoxacin 0,3%, Levofloxacin 0,3%, gantifloxacin 0,3% )

b.      Anti-jamur:

1)      Natamycin 1 gtt/jam OS

c.       Sodium Chloride, kalium kloride tetes 1-2 tetes ODS 3-4x/ hari

d.      Sikoplegik

1)      Sulfas Atropin 1% :  3x1 gtt OS

2.      Non Medicamentosa

a.       Melindungi mata dari segala benda yang dapat masuk ke dalam mata

b.      Tidak menggosok atau memegang mata yang meradang

c.       Mencegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan sesering mungkin dan mengeringkannya dengan handuk atau kain yang bersih.

VIII.       USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Kultur

2.      Pemeriksaan lab darah rutin

3.      Pewarnaan Gram/ giemsa

4.      Uji fluorescein, dapat memperjelas lesi epitel

5.      Pemakaian biomikroskop (slit lamp)

6.      Mikroskop KOH

IX.   PROGNOSIS

Quo ad vitam                   : ad Bonam

Quo ad fungsionam         : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam          : Dubia ad bonam

           

BAB II

ANALISIS KASUS

I.         Identitas pasien

Pekerjaan pasien adalah seorang pengrajin besi yang kesehariannya menggunakan gerinda/gergaji pemotong besi, Ulkus kornea pada penderita dicurigai disebabkan oleh jamur karena agen penyebab ulkus berupa kontaminasi bahan yang berasal dari percikan besi yang dalam kepustakaan merupakan salah satu etiologi pada ulkus kornea akibat jamur.

II.      Anamnesis

penglihatan mata kanan buram, keluhan dirasakan sejak 3 minggu yang lalu, keluhan disertai dengan mata merah, dan terasa perih. Keluhan dirasakan tiba-tiba ketika bangun tidur. 2 hari sebelum muncul gejala mata kanan pasien terkena percikan gerinda.

Pasien mengaku baru pertamakali mengalami keluhan seperti ini, pasien sudah 1 tahun menggunakan kacamata minus. Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 10 tahun yag lalu.

a.      Penglihatan mata kanan terasa buram

Pasien mengeluh penglihatan mata kanan buram, dan penurunan tajam penglihatan. Karena kornea berfungsi sebagai jendela bagi mata dan membiaskan berkas cahaya, maka adanya ulkus pada kornea akan mengaburkan penglihatan terutama jika letaknya di pusat.

b.      Rasa perih pada mata kiri

Kornea mempunyai banyak serabut saraf (N. Trigeminus, N. Nasosilliaris, N. Siliaris longus) maka lesi pada kornea baik superfisal maupun profunda dapat menimbulkan rasa perih dan fotofobia. Rasa perih  ini diperberat oleh adanya gerakan palpebra terutama palpebra superior diatas kornea.

c.       Riwayat trauma

Biasanya infeksi jamur dumulai dengan suatu ruda paksa pada kornea

d.      Riwayat penyakit dahulu

1)      Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus dimana akan berpengaruh pada prognosa penyakit pasien

2)      Riwayat hipertensi disangkal oleh pasien, untuk menyingkirkan keluhan nyeri akibat hipertensi occuli.

3)      Riwayat sakit mata berulang disangkal, untuk menyingkirkan diagnosis ke arah infeksi akibat herpes simpleks sering kambung dan berulang.

4)      Riwayat pengobatan topical pada mata, merupakan faktor resiko bagi penyakit bakteri, virus, jamur.

III.   Pemeriksaan fisik

Pada Occuli dextra :

1)      Visus 1/300

2)      Konjungtiva               : injeksi sillier (+), injeksi konjungtiva (+)

3)      Kornea                       : ulkus sentral 2x3 mm, infiltrat (+), hiperemi palpebra, injeksi konjungtiva (+), injeksi siliar (+), edema kornea (+), hipopion (+).

4)      Funduskopi                :

a)      Reflek fundus (+)

b)      Papil (sulit dinilai)

c)      AV (sulit dinilai)

d)     Retina, macula lutea (sulit dinilai)

A.  Penurunan visus

Os memiliki visus 1/300 yang menunjukan adanya penurunan visus pada pasien, karena kornea adalah suatu media refraksi, berfungsi sebagai jendela bagi mata dan membiaskan berkas cahaya.

B.  Injeksi sillier dan injeksi konjungtiva

Pada konjungtiva terdapat injeksi siliar dan injeksi konjungtiva, kornea adalah jaringan avascular, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera datang dan baru akan terjadi pada 48 jam kemudian, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Maka badan kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus. Dan tampak sebagai injeksi. (Vaughan 2016)

C.  Infiltrate pada kornea

Sesudah terajadinya dilatasi pembuluh darah, maka akan terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya infiltrate yang timbul seperti bercak putih keruh, dengan batas tidak jelas, kemudian akan timbul kerusakan epitel dan dapat menyebabkan timbulnya ulkus kornea, yaitu diskontinuitas atau hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea. Terbentuknya ulkus kornea diakibatkan oleh adanya kolagense yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang. (Patel.2012)

IV.   Diagnosis banding

a.      Endhoftalmitis

Dengan diagnosis banding adalah endoftalmitis, sebab ditemukannya hipopion yang merupakan lapisan sel-sel inflamasi dan eksudat di bilik mata depan. Namun ditemukan adanya hipopion tidak selalu merupakan tanda endoftalmitis, seperti pada ulkus kornea akibat jamur juga sering ditemukan adanya hipopion.

b.      Ulkus kornea bacterial

Terlihat sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang dalam. Tepi ulkus akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga memberikan gambaran karakteristik yang disebut Ulkus Serpen. Ulkus terlihat dengan infiltrasi sel yang penuh dan berwarna kekuning-kuningan. Penyebaran ulkus sangat cepat dan sering terlihat ulkus yang menggaung dan di daerah ini terdapat banyak kuman. Ulkus ini selalu di temukan hipopion yang tidak selamanya sebanding dengan beratnya ulkus yang terlihat.diagnosa lebih pasti bila ditemukan dakriosistitis.

V.      Usulan pemeriksaan

a.       Lakukan pemeriksaan dengan meneteskan anestesi local. Pemulasan fluorescein dapat memperjelas lesi epitel superfisisal yang tidak mungin tidak terlihat bila tidak dipulas.

b.      Pemakaian biomikroskop (slit lamp) penting untuk pemeriksaan kornea dengan benar, perhatikan perjalanan pantulan cahaya saat menggerakan cahaya di atas kornea. Daerah kasar yang menandakan defek pada epitel.

c.       Kultur adalah cara mengidentifikasi organisme kausatif dan satu-satuny cara untuk menentukan kepekaan terhadap antibiotic.

d.      Pemeriksaan mikroskopis untuk indentifikasi hifa pada kerokan kornea.

e.       Pewarnaan gram kornea untuk mendapatkan sampel dari daerah yang terinfeksi pada kornea.

VI.   Diagnosis kerja

Ulkus kornea mycotic

VII.Penatalaksanaan

Pasien ini dianjurkan untuk terapi obat anti jamur Natamycin 1 gtt/jam. Pasien juga mendapatkan antibiotik sistemik golongan  quinolon yaitu Ciprofloxacin tablet sebanyak 2x750mg, dan juga diberikan obat antibiotik tetes golongan fluroquinolone Gatifloxacin 1gtt/jam. Selain itu juga diberikan obat sikloplegik Tropin 3x1 tetes pada okulus sinistra. Penanganan yang dilakukan kepada pasien saat ini adalah untuk meminimalisis penyebab ulkus kornea agar tidak bertambah parah.

Pemberian obat antibiotik lainnya pada pasien ini adalah Ciprofloxacin dan Gatifloxacin. Ciprofloxacin digunakan untuk berbagai infeksi bakteri, dalam golongan quinolon dan bekerja untuk menghentikan pertumbuhan bakteri.⁸ Sedangkan Gatifloxacin merupakan golongan Fluroquinolone generasi keempat yang memiliki aktivitas antibakteri yang luas terhadap mikroorganisme gram negatif maupun mikroorganisme gram positif dengan jalan menghambat proses replikasi, transkripsi dan pembentukan DNA bakteri. Pemberian anti jamur seperti Natamycin yang termasuk kelompok polyene merupakan spectrum luas terhadap organisme filamentosa. Natamycin berdaya anti fungi dengan mengikat pada dinding sel fungi dan mengganggu permeabilitas membran jamur sehingga terjadi ketidak seimbangan intraseluler. Polyene dengan molekul kecil seperti Natamycin menyebabkan lisis permanen pada membrane.^9,10 Natamycin merupakan pilihan terapi awal bagi kebanyakan ulkus kornea mikotik.¹ Dan pemberian obat sikloplegik Sulfas Atropin 1% pada penderita berguna untuk efek sikloplegik atau melemahkan otot siliaris pasien yang bekerja terlalu keras sehingga mengakibatkan nyeri.

VIII.  Prognosis

Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan, cepat lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskular.¹¹ Semakin tinggi tingkat keparahan dan lambatnya mendapat pertolongan serta timbulnya komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih buruk.⁵

		bakteri		Virus	Jamur
Etiologi	Streptokokus,	stafilokokus,	Pseudomonas	Viral Herpes simpleks	Candida, fusarium, aspegillus
Faktor resiko	-Penggunaan lensa kontak -Trauma -Petani, buruh tambang -Imunosupresi				-Ruda paksa -Antibiotik -Kortikosteroid
Waktu	24-48 jam				5 hari - 3 mgg pasien merasa sakit hebat pada mata dan silau
Tanda	Ulkus kelabu dengan batas tegas yang cenderung menyebar dengan batas tak teratur, bulat/lonjong,  batas  yang bergerak maju menampakan ulserasi dan infiltrasi aktif , hipopion	Ulkus yang berwarna putih kekuningan, disertai infiltrat berbatas tegas, tepat dibawah defek epitel,, bila tidak diobati dg adekuat,akan terjadi abses kornea, yg disertai oedem stroma, dan infiltrasi sel lekosit, hipopion sering indolen	Infiltrat kelabu atau kuning , biasanya sangat nyeri, cepat menyebar ke segala arah, dapat mengenai seluruh kornea dengan cepat, seringkali terdapat hipopion besar, infiltrat dan eksudat mungkin berwarna hijau kebiruan	Ulkus dendritik, memiliki pola percabangan linear khas dengan tepian kabur, dan memiliki bulbus-bulbus terminalis pada ujungnya, fotofobia, dan bearir mata, hipestesi pada kornea	Ulkus jamur indolen, dengan infiltrat kelabu, sering dengan hipopion, peradangan nyata pada bola mata, ulserasi superficial, lesi-lesi satelit (umumnya menginfiltrasi tempat-tempat yg jauh dari daerah ulserasi utama, abses kornea sering dijumpai

bacetrial ulcer 

ulkus jamur 

ulkus viral setelah diberikan fluorescent

DAFTAR PUSTAKA

1.         Biswell R, MD. Kornea. Dalam: Eva PR, Witcher JP. Oftalmologi Umum. Edisi ke-17. Jakarta: EGC; 2009. Hal 125-38.

2.         Wijana N, Ilmu Penyakit Mata, Cetakan Kelima, 1990

3.         Ilyas S, Tukak (ulkus) kornea, dalam ilmu penyakit mata edisi ke-3 ; Jakarta ; FKUI ; 2004 ; 159-61

4.         Ilyas HS. Tajam Penglihatan dan Kelainan Refraksi. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke-3. Jakarta: FKUI; 2007. hal. 1-18

5.         Vaselinovic D, Vaselinovic A. Endoftalmitis. Acta Medica Medianae. 2009;48:56.

6.         Ahn M. Clinical aspects and prognosis of mixed bacterial microbal (bacterial and fungal) keratitis. 2011. Jeonju Korea.

7.         Lumban FFG. Ulserasi Kornea dan Hipopion. Journal of Medical Professional Lampung. 2015

8.         Vaughan A dan Riordan E 2016. Ofthalmologi Umum. Ed 17 .Cetakan 1. Widya Medika, Jakarta.

9.         Whitcher J P and Eva P R, Low Vision. In Whitcher J P and Eva P R, Vaughan & Asbury’s General Ophtalmology. New York: Mc Graw Hill, 2007.